Обращаться в страховую медицинскую компанию можно и нужно не только во время и после лечения, но и до – за консультацией. Например, если не уверены, доступна ли нужная вам услуга по полису ОМС, или не знаете, сколько по закону нужно ждать направления на сдачу анализов, или возникли подозрения в неправомерном оказании врачебных услуг.
О том, за счёт чего увеличился объём медицинской помощи по программе государственных гарантий, как страховые медицинские организации контролируют качество её оказания и защищают права застрахованных граждан, рассказала первый заместитель директора филиала АО «МАКС-М» в г. Махачкале Кавсарат Кашиева.
Углублённая диспансеризация – важна!
Лия Исмаилова, «АиФ Дагестан»: – Кавсарат Дибировна, внесены ли какие-либо изменения за последний год в гарантии оказания медуслуг?
Кавсарат Кашиева: – Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год и плановый период 2023 и 2024 годов содержит ряд новых положений.
Средние нормативы объёма и финансовых затрат на медицинскую реабилитацию планируется увеличить в связи с необходимостью восстановительного лечения пациентов, перенёсших COVID-19, а также впервые представлены базовые параметры амбулаторной реабилитации.
Связано это с тем, что коронавирус обостряет хронические заболевания, которые, в свою очередь, становятся основными причинами смертности населения. Это, прежде всего, сердечно-сосудистые заболевания и болезни органов дыхания. Программой предусмотрено увеличение нормативов объёма медицинской услуги на одно застрахованное лицо и нормативов финансовых затрат на единицу врачебной помощи.
– Подушевой норматив финансирования оказания медпомощи в рамках базовой программы ОМС в этом году больше, чем за прошлый, на 8,3%. Возможны ли ещё какие-нибудь перемены в ближайшее время?
– Новация 2022 года – включение в Программу нормативов объёма медицинской услуги по профилю «Медицинская реабилитация» в амбулаторных условиях. Как я уже говорила выше, предполагается увеличение объёмов дополнительного финансового обеспечения углублённой диспансеризации по ОМС лиц, перенёсших COVID–19, а также по профилю «онкология», в условиях дневного стационара. Выявить нуждающихся в восстановлении людей призвана так называемая углублённая диспансеризация пациентов, перенёсших коронавирус.
Получите полис!
– С 2021 года АО «МАКС-М» является единственной страховой медицинской организацией, работающей в республике. В связи с этим, наверное, расширилась и штатная численность персонала?
– Нет, на 1 января 2022 г. в филиале функционирует 49 территориальных отделов, 5 дополнительных пунктов выдачи полисов, а также 8 мобильных пунктов. Для обеспечения оформления и выдачи полисов ОМС привлечено 53 штатных инспектора – страховых представителей (СП), из которых 25 – СП 1 уровня, а 28 – СП 2 уровня, 25 инспекторов по страхованию по договору возмездного оказания услуг (ВОУ).
– Сколько человек застраховано вашей организацией?
– На сегодняшний день застрахованными филиалом АО «МАКС-М» в Махачкале числятся 2 631 733 человека. Для оптимизации процесса страхования граждан заключён договор с МФЦ РД, у которого 57 филиалов по всей республике и 208 ТОСП (территориально обособленные структурные подразделения), в которых работают 1 872 оператора, оказывающих услуги по принципу «одного окна». Нет никаких препятствий по получению полиса и в высокогорных районах Дагестана. Практически в каждом населённом пункте, даже в высокогорной местности, работают представители МФЦ, что обеспечивает доступность в оформлении и переоформлении полиса. К счастью, сегодня каждый гражданин может получить или обменять полис в любом городе без прописки и регистрации.
– Если человек прежде был застрахован другой организацией, то ему необходимо перестраховаться. Это долгий и кропотливый процесс?
– В целях ускорения процесса перестрахования граждан, ранее застрахованных в СК «ВТБ Медицинское страхование», и обмена полисов старого образца на полисы ОМС единого образца проведён ряд мероприятий. Представители нашего филиала информировали население всеми доступными способами. Сотрудники «МАКС-М» посещали лечебные учреждения, участвовали в сходах граждан районных сельских советов, обеспечивали жителей региона необходимой информацией через СМИ.
– Не каждый человек в силу своих физических возможностей способен самостоятельно решить вопрос с получением полиса. Как обстоят дела в таких случаях?
– Страховой медицинской организацией дополнительно проводится работа по оповещению застрахованных граждан о готовности полисов ОМС по телефону и их доставке на дом отдельным категориям граждан. За прошлый год на дом доставлено 25 полисов ОМС инвалидам и участникам Великой Отечественной войны.
Доступность и качество!
– Ведётся ли надзор за качеством и доступностью медицинской помощи?
– Контроль за медицинской помощью осуществляют территориальный фонд ОМС и страховые медицинские организации. На ТФОМС РД возложен медико-экономический контроль (МЭК), а СМО проводят медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по законченным случаям, а также в период её оказания при обращении застрахованных лиц.
– Что выявляется при проведении контроля?
– Контроль включает в себя проверку исполнения медицинскими организациями обязательств в рамках базовой программы. При этом ведётся оценка соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи и порядка её оказания, клиническим рекомендациям и стандартам. Основное внимание при проведении экспертиз направлено на выявление нарушений, в том числе оценку своевременности медицинской помощи, правильности выбора методов диагностики и лечения.
– А кто участвует в проведении таких экспертиз?
– Кроме штатных специалистов-экспертов филиала АО «МАКС-М» в проведении экспертиз участвуют эксперты качества медицинской помощи, включённые в Федеральный реестр, с которыми у нас заключены договоры. На сегодняшний день общее число специалистов, участвующих в организации и проведении МЭЭ и ЭКМП – 89 человек. Из них 13 имеют учёную степень (кандидаты и доктора медицинских наук) и 65 – квалификационную категорию. Результаты проведённых экспертиз размещены на сайте компании.
Не менее важным аспектом нашей работы является защита прав застрахованных на получение качественной, бесплатной и доступной медицинской помощи. Для реализации этой функции в компании функционирует круглосуточная горячая линия по номеру 8 800 333 06 03, Контакт-центр в сфере ОМС с номером 8 800 2222 905. На правах рекламы
Филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале: 367026, г. Махачкала, угол пр. И. Шамиля / ул. Ташкентская, 8-800-333-06-03, 8-800-333-60-03, www.makcm.ru Лицензия ОС № 2226-01 от 23.01.2017 г.
