Страховые медицинские организации – главный помощник граждан. Кроме оформления и выдачи полисов, они осуществляют защиту права на получение качественной, бесплатной и доступной медицинской помощи, проводят экспертизу качества медицинских услуг, консультируют граждан по всем вопросам ОМС, информируют о правах и обязанностях граждан, о которых они могут не знать.
С какими же вопросами и проблемами можно и нужно обращаться в страховую медицинскую организацию? Кто такие страховые представители, как к ним можно обратиться, какие задачи они выполняют, рассказала заместитель директора по защите прав застрахованных и организации работы страховых представителей страховой компании АО «МАКС-М» в Махачкале Зумруд Исраилова.
Претензии будут услышаны!
– Кто вы, «менеджеры здоровья»?
– Для начала напомню, что каждый гражданин должен знать название и контакты страховой компании, выдавшей ему полис ОМС. И, конечно, он должен знать о возможностях по программам обязательного медицинского страхования. В случае если у гражданина возникают вопросы или проблемы при получении медицинской помощи в рамках ОМС, необходимо обратиться к сотрудникам страховой компании – страховым представителям, которых по праву называют «менеджерами здоровья». В период пандемии COVID-19 и в период её спада мы наблюдаем, как вырос спрос на медицинские услуги. Наши застрахованные всё чаще обращаются в поликлиники и больницы, что, соответственно, увеличивает нагрузку на лечебные учреждения. Как следствие – граждане больше, чем обычно, нуждаются в помощи и защите своих прав. Если вы столкнулись с подобной ситуацией, не стоит опускать руки, потому что вам есть куда обратиться.
– Зумруд Давутовна, люди слышали и знают, кто такие страховые представители, но давайте разъясним, что конкретно они должны делать в помощь пациентам?
– Многие вопросы поможет решить звонок на нашу горячую линию по номеру 8-800-333-06-03 либо в Контакт-центр в сфере ОМС Республики Дагестан, организованному Территориальным фондом ОМС, – 8-800-2222-905. Набрать номер можно как с мобильного, так и стационарного устройства, наши специалисты разберутся в сложившейся ситуации и незамедлительно примут меры или проконсультируют бесплатно и круглосуточно, то есть в режиме 24 часа, 7 дней в неделю, 365 дней в году. Страховые представители АО «МАКС-М» и операторы ТФОМС РД рассматривают обращения граждан, оказывают справочно-консультативную помощь. Кроме того, специалисты принимают меры по выявленным в ходе рассмотрения обращений фактам неудовлетворённости пациентов доступностью и качеством оказания медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в сфере ОМС.
Хочу отметить, что для изложения своего вопроса даже не обязательно иметь под рукой мобильный телефон и знать нужный номер. В 84 медучреждениях мы установили телефоны прямой связи с АО «МАКС-М» и Контакт-центром в сфере ОМС Республики Дагестан. Устройство обеспечено всего двумя кнопками – достаточно снять трубку, нажать на соответствующую кнопку о адресовать вопрос страховому представителю АО «МАКС-М» или оператору Контакт-центра ТФОМС РД. Любой посетитель такой медорганизации сможет быстро сообщить о своих претензиях, узнать о сроках получения медпомощи, прикреплении к поликлинике, записи к врачам и так далее.
– Понятно, что информацию можно получить по телефону, какими ещё способами можно обратиться к страховому представителю?
– По итогам 2021 года мы отметили рост числа обращений как по телефону горячей линии, так и через точки контакта, это выходы наших страховых представителей в медицинские организации по графику, размещённому в помещениях поликлиник и больниц, а также очные обращения в наши представительства. Кроме того, не стоит забывать о возможности направления обращения онлайн, в 2021 г. посредством сети Интернет к нам обратилось более четырёхсот застрахованных. За 2021 г. к страховым представителям обратилось 269 застрахованных лиц по вопросам нарушения их прав в системе обязательного медицинского страхования. Все эти каналы обратной связи позволяют оперативно реагировать на претензии пациентов.
Право на выбор
– Я обратила внимание, что в одной из поликлиник расположена стойка с яркой атрибутикой АО «МАКС-М». Это и есть место работы страхового представителя?
– Совершенно верно, это наш пост в медицинской организации. К примеру, при организации постов в медицинских организациях наши сотрудники помогали застрахованным записаться на приём к врачу или вызвать врача на дом. Они оказывали помощь в записи на диагностические мероприятия, в осуществлении плановой госпитализации, осуществлялась запись на тестирование на выявление новой коронавирусной инфекции COVID-19, организовывалось получение результатов тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции COVID-19. Во время выходов в медицинские организации страховыми представителями контролировалась возможность записи на приём к врачу. Так, во время постов нашими сотрудниками выявлялись случаи отсутствия возможности записи посредством терминалов, информация по данному поводу доводилась нами до Минздрава РД, по нашим обращениям отдельными поликлиниками организовывались дополнительные окна приёмов в регистратурах, размещалась дополнительная навигационная информация для посетителей. И это только малая часть проводимой работы.
– За прошедший 2021 год сколько обращений поступило к страховым представителям филиала АО «МАКС-М»?
– По итогам прошлого года к страховым представителям филиала АО «МАКС-М» поступило более 44 тысяч обращений, и это без числа обращений граждан в пункты выдачи полисов ОМС по поводу выбора/смены страховой медицинской организации. В ряде случаев по обоснованным претензиям граждан АО «МАКС-М» организовало по итогам 2021 года материальное возмещение медицинскими организациями денежных средств застрахованным лицам на сумму более 262 тысяч рублей. Это возврат медицинскими организациями денежных средств гражданам за расходы на лекарственные средства, проведение исследований. Страховыми представителями обеспечивалось проведение диагностических и лабораторных медицинских услуг в рамках ОМС, организовывались госпитализации с учётом допустимых сроков ожидания, предусмотренных территориальной программой, обеспечивалась выдача рецептов гражданам на лекарственные препараты на амбулаторном этапе, обеспечивалось проведение химиотерапии при онкологических заболеваниях, реализовывались права на выбор медицинской организации и многое другое.
– Насколько я знаю, АО «МАКС-М» кроме работы с обращениями граждан, проведения контроля оказания медицинской помощи также обеспечивает сопровождение граждан при прохождении диспансеризации?
– Конечно, и этот раздел работы довольно объёмный, ведь наша задача – проинформировать каждого застрахованного, которого поликлиника запланировала для прохождения профилактических медосмотров и диспансеризации, а также в последующем отследить его явку в поликлинику, проконтролировать, получил ли он необходимый объём исследований, обеспечить ему диспансерное наблюдение в случае выявления хронических заболеваний и т. д. Кроме того, на данный момент мы занимаемся сопровождением граждан по прохождению углублённой диспансеризации в связи с перенесённой коронавирусной инфекцией .
Не стоит ждать
– Это какой-то особый вид диспансеризации и для чего она необходима?
– COVID-19 поражает не только лёгкие и сердечно-сосудистую систему, но и оказывает воздействие на все органы и системы. Переболевшие новой коронавирусной инфекцией очень часто отмечают слабость, затруднённое дыхание, головные боли и панические атаки. Эти симптомы могут сохраняться до нескольких месяцев и возникать не только в случаях заболевания COVID-19 в средней и тяжёлой формах.
Если вы переболели инфекцией COVID-19, не стоит ждать, когда проявятся симптомы в полной мере, найдите время для своего здоровья, пройдите углублённую диспансеризацию.
– Я, как и многие другие, перенесла коронавирусную инфекцию, как я могу пройти углублённую диспансеризацию?
– Вам необходимо обратиться в поликлинику по месту прикрепления. С собой нужно взять паспорт и полис ОМС. Прошу граждан не игнорировать сообщения и письма, которые направляет страховая медицинская компания, так как в них содержится важная информация о порядке получения медицинской помощи и возможности прохождения профилактических мероприятий. По статистике обращений в АО «МАКС-М» по вопросам углублённой диспансеризации, основными проблемами, с которыми сталкивались застрахованные граждане, стали следующие:
- отсутствие гражданина в списках переболевших;
- отказ в полном объёме исследований (консультации узких специалистов, рентгенография, определение D-димера, УЗИ нижних конечностей);
- сложности с записью на углублённую диспансеризацию;
- длительное ожидание результатов углублённой диспансеризации.
Хочу отметить, что во всех случаях страховые представители АО «МАКС-М» оказали содействие застрахованным в получении медицинской помощи.
– Какое конечное звено прохождения диспансеризации?
– По итогам прохождения углублённой диспансеризации пациенты с сопутствующими хроническими заболеваниями (болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, хронические респираторные заболевания, сахарный диабет) могут получить направление на реабилитацию, и всё это в рамках ОМС.
Филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале: 367026, г. Махачкала, угол пр. И. Шамиля / ул. Ташкентская, 8-800-333-06-03, 8-800-333-60-03, www.makcm.ru.
Реклама
