Каждый ли пациент знает, что срок ожидания приёма участкового врача не должен превышать 24 часов с момента обращения в поликлинику, врача-специалиста – 14 рабочих дней? Знаете ли вы о том, что пациент должен быть госпитализирован для получения плановой помощи в срок не более 14 рабочих дней с момента получения направления? Что для пациентов с онкозаболеваниями или подозрением на онкологию сроки ожидания врачебной помощи значительно сокращены? По всем спорным вопросам, связанным с получением медицинской помощи, рекомендуем обращаться к представителям страховой компании, выдавшей вам полис ОМС.
Страховые представители филиала АО «МАКС-М» в г. Махачкале защищают права застрахованных граждан на качественную и своевременную медицинскую помощь. С какими проблемами сталкиваются страховщики и как их решают, рассказала в интервью «АиФ Дагестан» заместитель директора по защите прав застрахованных и организации работы страховых представителей Зумруд Исраилова.
Пациенты отстаивают свои права
«АиФ Дагестан»: – Зумруд Давутовна, страховая компания АО «МАКС-М» выдаёт только полисы ОМС или граждане могут рассчитывать на вашу поддержку, если в больницах и поликлиниках ущемляют их права?
Зумруд Исраилова: – Наша страховая компания АО «МАКС-М» занимается не только оформлением полисов ОМС, наша основная задача – это реализация прав пациента на получение качественной медицинской помощи в установленные сроки. Хочу напомнить, что полис ОМС – это документ, подтверждающий не только право на бесплатные медицинские услуги, но и помощь страхового представителя при необходимости.
– Пациенты в Дагестане знают о своих правах? Много жалоб к вам поступает от них?
– Судя по количеству поступающих обращений, думаю, что знают. Это мы наблюдаем каждый год. Наши сограждане активно интересуются о своих правах, отстаивают их, обращаются к нам за помощью. Цифры говорят сами за себя: за шесть месяцев 2021 года к нам поступило всего 23 789 обращений, и это без учёта обращений в пункты выдачи полисов, что на 35,5% больше, чем в аналогичном периоде 2020 года.
– Если предположить, что у гражданина при обращении за медицинской помощью в поликлинику или в больницу возникли сомнения в соблюдении его прав. Какой алгоритм действий вы можете посоветовать?
– В первую очередь он должен обратиться к руководству медицинской организации, это либо заведующий отделением, заместитель главного врача или главный врач. В случае если ваш вопрос не решится, позвоните по номеру телефона 8-800-333-06-03 и изложите проблему. Это номер нашей горячей линии Контакт-центра в сфере ОМС. Советую занести его в список контактов мобильного телефона. Хочу обратить ваше внимание, что наши страховые представители принимают звонки круглосуточно в режиме 24/7. В отдельных случаях вас могут попросить обратиться к нам очно для оформления письменного обращения. Это могут быть случаи, когда требуется более детальный разбор, проведение экспертизы и другие мероприятия.
Группа быстрого реагирования
– Решать проблемы – это хорошо, но лучше их предупредить, устранить условия, при которых они возникают. Медработники, допустившие нарушения прав граждан, несут какую-либо ответственность? Какую работу страховые представители ведут в этом направлении?
– При рассмотрении жалоб граждан наши страховые представители не снимают вопрос с контроля до завершения полного цикла получения медицинской услуги в рамках ОМС. Результаты рассмотрения всех жалоб мы доводим до руководства медицинских организаций. По указанным нами фактам принимаются меры реагирования, в том числе медиков, допустивших нарушения, привлекают к дисциплинарной ответственности. Кроме того, главными врачами выносились решения о направлении сотрудника на курсы повышения квалификации. И конечно, принимаемые меры служат основой для предупреждения возникновения подобных нарушений в последующем.
Наша компания стояла у истоков системы обязательного страхования в России и сейчас активно участвует в разработке законодательных инициатив, направленных на совершенствование системы обязательного медицинского страхования (ОМС). На протяжении своей более чем 25-летней истории АО «МАКС-М» застраховало более 19 миллионов россиян и выстроило сеть офисов в 24 регионах страны.
– Страховые представители – это какая-то отдельная структура страховой компании?
– Служба страховых представителей филиала АО «МАКС-М» в Махачкале зарекомендовала себя как звено оперативного реагирования на любые нарушения прав граждан при получении бесплатной медицинской помощи в медицинских организациях, предоставляющих медицинскую помощь в рамках системы ОМС. Именно она осуществляет качественный контроль условий и сроков предоставления медицинской помощи, проводит анкетирование пациентов в целях изучения мнения, обеспечивает информирование граждан об их правах в системе ОМС.
Как уже было отмечено, в 2021 году мы отмечаем рост обращений к нам как по телефону горячей линии, так и через «точки контакта» (визиты, посты, телефоны «обратной связи со страховыми представителями» в медорганизациях, очные обращения в наши офисы). Также значительно увеличилось число обращений через наш сайт в сети Интернет. Всё это – отклик на деятельность наших страховых представителей.
– Меняется ли характер жалоб наших сограждан, может, какие-то вопросы интересуют их больше других?
– Да, конечно, уровень информированности населения находит отражение в характере интересующих их вопросов. В этом году мы наблюдаем увеличение жалоб на отказ в оформлении рецептов на льготное лекарственное обеспечение. По всем случаям страховыми представителями обеспечивается оформление медицинскими организациями рецептов. Последующая выдача по ним лекарственных препаратов в аптечной сети – задача органа исполнительной власти в сфере здравоохранения.
Борьба с коронавирусом
– К сожалению, пандемия COVID-19 внесла коррективы в нашу жизнь. Как страховая компания АО «МАКС-М» участвует в борьбе с этой коварной болезнью?
– В данном случае экспертиза является главным и важнейшим инструментом для определения степени полноты и качества медицинской помощи. Уже ни для кого не секрет, что коронавирусная инфекция опасна не только сама по себе как болезнь, но и своими осложнениями. В условиях её распространения нашими страховыми представителями проводится мониторинг случаев развития сосудистых катастроф (инсультов, инфарктов) у застрахованных лиц после перенесённого COVID-19.
Мы также проводим обзвоны таких пациентов. По всем проблемным, озвученным гражданами случаям наши представители связывались с медицинскими организациями и обеспечили пациентам информационное сопровождение: это и взятие на диспансерный учёт, организация осмотров специалистами и проведение дополнительных исследований, направление на получение медицинской реабилитации, мероприятия по обеспечению лекарственными средствами пациентов на амбулаторном этапе. Кроме того, в 2021 году Минздравом РФ установлены новые правила госпитализации лиц 70 лет и старше при выявлении у них COVID-19 независимо от степени тяжести. Для их реализации страховые представители в ежедневном режиме проводят обзвоны таких лиц для определения профильности стационарного лечения, а также оказания содействия в случае несостоявшейся госпитализации. И, конечно, это каждодневная помощь наших сотрудников, начиная от момента организации проведения тестирования согражданам на дому при наличии симптомов респираторных заболеваний до курирования процесса лечения в стационаре и информационного сопровождения по взятию на диспансерный учёт при необходимости после выписки.
– В СМИ в последнее время проходит информация об углублённой диспансеризации. Чем она обусловлена?
– Люди, перенёсшие COVID-19, нуждаются в более глубокой реабилитации. В нашей стране с 1 июля стартовала углублённая диспансеризация лиц, перенёсших COVID-19. В первую очередь инфекция оказала серьёзное влияние на сердечно-сосудистую систему, дыхательную систему, на состояние печени и почек. Необходимо не допустить, чтобы это влияние продолжилось, и быстро восстановить здоровье людей.
На сегодняшний день в нашем регионе проведение диспансеризации, в том числе углублённой, временно приостановлено в связи с эпидобстановкой по COVID-19. Но в скором времени, мы надеемся, проведение этих очень важных мероприятий возобновится, мы сможем оценить состояние пациента, вовремя выявить у него обострение хронических болезней, сердца, сосудов, лёгких, почек, печени и других систем. Нашим медицинским организациям необходимо подготовиться к проведению такой диспансеризации, а мы со своей стороны обеспечим им полное содействие и проинформируем каждого застрахованного о необходимости её прохождения.
– Что вы можете пожелать нашим читателям?
– Я хотела бы поблагодарить медиков за их такой непростой, но поистине жизненно необходимый труд. То, что для других – подвиг, для медиков – ежедневная работа. Для того чтобы помогать людям, мало обладать глубокими знаниями и навыками, необходимы душевная щедрость и милосердие. В это очень сложное для всех нас время мы вместе будем решать самые сложные и актуальные вопросы сегодняшнего дня, реализовывать права наших застрахованных. Именно отстаивание своих прав гражданами позволяет улучшить работу системы здравоохранения в целом.
