В случае некачественно оказанной медицинской помощи или при любых других проблемах граждане имеют право обратиться к страховым представителям филиала АО «МАКС-М» в Махачкале. Они проведут экспертизу и в случае обоснованности примут меры для восстановления нарушенных прав гражданина.
Об итогах деятельности страховых представителей всех уровней, в том числе в медицинских организациях, за 9 месяцев 2022 года и о многом другом рассказал директор филиала АО «МАКС-М» в г. Махачкале Далгат Залбеков.
На основании экспертиз
Лия Исмаилова, «АиФ Дагестан»: – Далгат Магомедсаидович, как часто к вам обращаются сограждане с жалобами?
Далгат Залбеков: – Страховые представители за 9 месяцев текущего года рассмотрели 119 жалоб, при этом обоснованными из них признаны 106, для сравнения – за такой же период в прошлом году их было 219. За такой же период АО «МАКС-М» удовлетворены в досудебном порядке 12 обоснованных жалоб с материальным возмещением медорганизациями денежных средств застрахованным лицам на сумму 331 934 руб., в прошлом году таких случаев было 12 на сумму 94 548 руб.
Важнейший инструмент для определения обоснованности претензий наших сограждан – это экспертиза. Именно она покажет, были ли нарушены права застрахованного гражданина, что явилось причиной нарушения и какие меры позволят предупредить их возникновение.
– Какие самые частые претензии, которые в ходе разбирательств оказались обоснованными.
– На первом месте среди обращений застрахованных лиц стоит непосредственно оказание медицинской помощи – за три квартала текущего года 42% от общего числа обратившихся пришли с жалобой именно на это, при этом в прошлом году их количество составляло на 4% больше. На организацию работы МО в этом году также стали жаловаться чаще – доля таких жалоб составила 46,2% от общего числа жалоб, в прошлом году доля таких жалоб составляла 32,5%.
Однако есть и положительные изменения, если в прошлом году обоснованные жалобы на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС составляли 6,4% от общего числа жалоб, то в этом всего 0,9%. Жалобы на нарушение прав на выбор МО в этом году к нам не поступали, в прошлом году их доля составляла 5,2%.
– Судя по результатам, работа проведена продуктивная. Кто в первую очередь отстаивает интересы пациентов, в том числе при необоснованных отказах в оказании бесплатной медпомощи?
– Структура состоит из трёх уровней. Первый – из сотрудников контакт-центров СМО, они предоставляют ответы на вопросы, связанные с ОМС, при устных обращениях. Второй – из специалистов, которые информируют застрахованных лиц о профилактических мероприятиях и мониторинге результатов их прохождения. Специалисты же третьего уровня занимаются урегулированием спорных вопросов между медорганизациями и пациентами.
С начала текущего года нашими страховыми представителями обеспечивалось информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе через «точки контакта». При осуществлении постов в медицинских организациях наши сотрудники приняли 598 обращений граждан по вопросам ОМС, выявляли случаи неудовлетворённости доступностью и качеством оказанной медицинской помощи посредством опроса и анкетирования застрахованных лиц (опрошено 11421 человек), предпринимали действия в рамках рассмотрения обращений граждан, направленные на соблюдение их прав, доступность и качество медицинской помощи в пределах своей компетенции.
Законные права граждан!
– Каким образом специалисты оказывают помощь пациентам в урегулировании конфликта?
– В круг обязанностей страховых представителей 3-го уровня входит проведение экспертиз качества оказания медицинской помощи, индивидуальное информационное сопровождение пациентов с хроническими заболеваниями, формирование приверженности к лечению. Они выявляют и устраняют причины нарушения сроков и профиля плановой госпитализации.
– Работа специалистов страховых медицинских организаций и раньше была направлена на организацию защиты прав застрахованных граждан, что изменилось с появлением института страховых представителей?
– Безусловно, реализация прав наших застрахованных всегда была основным направлением деятельности нашего филиала. С внедрением института страховых представителей мы используем уже накопленный практический опыт и организовываем взаимодействие с застрахованными гражданами на более глубоком и персонифицированном уровне.
Эффективность института страховых представители несомненна и при соблюдении регламента взаимодействия всеми участниками обязательного медицинского страхования (ОМС) при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи может в полной мере способствовать реализации законных прав и интересов граждан в системе ОМС.
– Хорошо, что есть организация, которая может решить проблемы пациентов, но все-таки было бы замечательно полностью их предотвращать. Проводится ли какая-либо работа для этих целей?
– Безусловно! Страховые представители тесно взаимодействуют с медицинскими организациями и Министерством здравоохранения Республики Дагестан для предупреждения нарушений прав граждан. В Минздрав РД направляется информация о необходимости организации проведения отдельных медицинских услуг. Кроме того, руководителей медорганизаций также ставим в известность о выявленных нарушениях для принятия ими необходимых мер.
Планы важно реализовывать
– Кстати, о наболевшем, какая работа проводится страховыми представителями в части профилактических мероприятий? Не все наши сограждане понимают важность диспансеризации.
– С начала текущего периода мы информировали население о необходимости прохождения диспансеризации, диспансерного наблюдения и профосмотров. Страховыми представителями был индивидуально проинформирован 654 071 застрахованный гражданин.
Помимо этого, мы проводим работу по привлечению населения к прохождению профилактических мероприятий и выяснению причин отказов от них, страховыми представителями проводятся телефонные опросы застрахованных граждан. Также ежеквартально проводится оценка приверженности к лечению застрахованных лиц, имеющих диагнозы по различным классам заболеваний и состоящих на диспансерном учёте, и многое другое.
– С декабря этого года вступили изменения о том, что полис ОМС теперь будет электронным?
– Первое, что надо знать: электронный полис ОМС – это не новация, которая требует немедленной замены бумажного документа. Все ранее оформленные полисы продолжают действовать. Есть категория пациентов, которым удобнее бумажный полис. Кстати говоря, общероссийское социологическое исследование, проведённое в 2022 году Всероссийским союзом пациентов, показало, что 43,2% пациентов считают необходимым одновременное ведение бумажного и электронного документооборота, а 8,2% совсем не принимают для себя электронный документооборот.
Принципиально порядок обращения за медицинской помощью не меняется. Поэтому если вы переживаете, что с одним лишь паспортом могут не принять, вы точно так же можете пользоваться бумажным документом. Поскольку система только начинает работать в новом режиме, поначалу сбои и банальный человеческий фактор (как это будет реализовано в каждом конкретном медучреждении) исключать нельзя, ведь и уровень цифровизации на всей территории РФ разный.
Сам полис в электронном виде, по сути, – это запись в Едином регистре застрахованных лиц, которая может быть представлена в виде цифровой последовательности или в виде справки со штрихкодом.
В любом случае, если будут возникать проблемы с использованием электронного полиса, приёмом в медицинской организации с предъявлением только лишь паспорта, человеку, как и раньше, следует обращаться как в свою страховую компанию, всегда стоящую на страже его интересов, так и в территориальный фонд ОМС по месту получения помощи.
На правах рекламы
Филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале: 367026, г. Махачкала, угол пр. И. Шамиля / ул. Ташкентская, 8-800-333-06-03, 8-800-333-60-03, www.makcm.ru Лицензия ОС № 2226-01 от 23.01.2017 г.
