У каждого человека, застрахованного в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), есть свой помощник и защитник – страховой представитель, а с начала 2019 года страховые представители III уровня сопровождают пациентов со злокачественными новообразованиями.
Кто такие страховые представители и какова важность их работы, рассказала заместитель директора по организации экспертной деятельности Филиала АО «МАКС-М» в Махачкале Асият Магомедова.
Ваше право!
«АиФ Дагестан», Ума Саадуева: – Асият Магомедовна, в первую очередь, хотелось бы понять – кто такие эксперты медицинской страховой компании?
Асият Магомедова: – Они осуществляют независимый контроль за качеством медицинской помощи. Это лучшие специалисты в отдельных профилях, профессионалы самого высокого уровня. На их экспертных выводах основаны заключения страховых медицинских организаций (СМО): разбирают все сложные и спорные случаи диагностики и лечения больных. От их оценки напрямую зависит здоровье и благополучие человека.
Они обязаны сделать так, чтобы помощь пациенту была оказана на высоком уровне качества. Это внешний аудит, который помогает решать множество проблем и делать всю систему оказания медицинской помощи в стране более качественной. Сами медицинские организации, когда им объективно демонстрируют результаты экспертного контроля, соглашаются и принимают заключения врачей-экспертов.
Пациент с полисом обязательного медицинского страхования обладает правом не только на получение бесплатной медицинской помощи, но и правом получить информацию о её качестве.
Говоря кратко, страховой представитель в медицинской организации выполняет следующие функции:
- отвечает на вопросы граждан, касающиеся соблюдения их прав при оказании медицинской помощи, доступности и качества медицинской помощи, в пределах своей компетенции;
- принимает обращения граждан по вопросам ОМС;
- организовывает и участвует в рассмотрении обращений граждан;
- выявляет случаи неудовлетворенности доступностью и качеством оказанной медицинской помощи посредством опроса и анкетирования застрахованных лиц;
- предпринимает действия в рамках рассмотрения обращений граждан, направленные на соблюдение их прав, доступность и качество медицинской помощи в пределах своей компетенции.
– А если говорить не кратко?
– Есть страховые представители трёх уровней:
Первый уровень – круглосуточно и ежедневно консультируют застрахованных по вопросам ОМС (оформление полиса, прием у врача, обследование, экстренная помощь, а также диспансеризация, вакцинация и другие профилактические процедуры). Представители второго уровня осуществляют информационное сопровождение застрахованных при оказании им медицинской помощи и информируют о возможности пройти диспансеризацию. Кроме того, спектр вопросов, на которые они отвечают, расширяется до таких, как: необходимость оплаты медицинских услуг, наличие той или иной услуги в программе государственных гарантий, маршрутизация, информационное сопровождение при плановой госпитализации пациента и другие.
Третьего уровня страховые представители – врачи-эксперты качества медицинской помощи. Работают они с обращениями и оперативно разрешают спорные ситуации, возникающие между пациентом и медицинским работником при оказании медицинской помощи. В нашем филиале работают представители всех трёх уровней, которые прошли специальную подготовку, готовые прийти на помощь, если у застрахованного возникают вопросы или трудности при получении медицинской помощи.
Кто поможет онкобольным?
– Сегодня риск заболеть раком достаточно высокий: такая вероятность есть у каждого второго из нас. Страховые представители должны сопровождать и онкопациентов?
– Обязательно! Особое внимание уделяется пациентам с онкологическими заболеваниями, так как для этой категории граждан жизненно важно получать лечение в установленные сроки.
Несмотря на ограничения, связанные с пандемией коронавируса, помощь онкологическим больным должна оказываться в полном объёме. В случае отказа или некачественного оказания медицинской помощи на защиту прав застрахованных граждан встают страховые представители, которые и окажут всестороннюю поддержку, проконсультируют, а также при необходимости помогут восстановить законные права.
В функции филиала АО «МАКС – М» входит контроль доступности и качества медицинской помощи, предоставленной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание или с уже установленным диагнозом. Мы контролируем своевременность оказания помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи. В частности, среди задач страховых представителей III уровня значатся:
- контроль сроков оказания помощи при проведении диспансерного наблюдения и в случаях обострения онкологического заболевания;
- контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения;
- контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии;
- информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.
– И это всё бесплатно?
– Конечно, все мероприятия по лечению онкологических заболеваний входят в систему ОМС, в том числе и дорогостоящие: и радиология, и сложные хирургические вмешательства, и химиотерапия, и поддерживающее лечение. Всё это проводится бесплатно.
Со следующего года протонная терапия онкологических заболеваний войдёт в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи. Это означает, что полноценное обследование, лечение больной может и должен получать без проволочек и бесплатно. Условия для этого созданы.
– То есть «берите сколько хотите»? А деньги-то откуда?
– Ни в коем случае! Финансы, которые выделяются на лечение онкобольных, не даются медицинским организациям просто так. Федеральным фондом ОМС и Минздравом подготовлены документы, приказы, где все нозологические единицы распределены по степени сложности лечения и сложные виды лечения оплачиваются дороже, деньги на это выделены.
Страховые представители организуют медико-экономические экспертизы при применении химиотерапии в 100 процентах случаев, в условиях дневного и круглосуточного стационара. Проверяется всё: схема, интервалы её проведения, адекватность выбранного препарата, этапы лечения.
Есть сомнения – звоните нам!
– Асият Магомедовна, а каждый из таких пациентов знает свои права?
– Пациент сам может контролировать ход лечения, необязательно ждать действий страховых представителей. Я занимаюсь проведением такой экспертизы и по опыту знаю, что пациенты не всегда знают свои права, у многих есть дефицит информации.
– Например, какие?
– График процедуры химиотерапии, например, может быть изменён из-за праздников или ещё из-за каких-нибудь мероприятий, перенесён на день. Этого категорически нельзя допустить, поскольку сроки должны соблюдаться строго по назначенному врачом времени – тут необходимо написать жалобу на имя главного врача, нет такой возможности – позвонить страховому представителю.
Химиотерапия по ОМС оплачивается вне зависимости от сроков нахождения пациента в стационаре. Поэтому если вам предлагают написать заявление на отказ от госпитализации, знайте, такое предложение по принуждению – незаконно. Если пациент плохо перенёс процедуру, он вправе остаться под наблюдением врачей.
Если онкопациенту говорят о том, что для его лечения необходим дорогостоящий препарат, знайте – все лекарства и поддерживающая терапия предоставляются по ОМС бесплатно. Никаких доплат быть не должно – звоните в страховую (Махачкала, проспект Имама Шамиля/Ташкентская) по телефонам: 8(8722) 67-17-56; 88003330603 (звонок бесплатный).
Рекомендации для больных онкологическими заболеваниями. На что обращать внимание пациентам в процессе постановки диагноза и лечения:
- контроль на этапе постановки диагноза;
- контроль за расчётом дозы химиотерапевтического препарата;
- контроль за достаточностью дозировки химиотерапевтического препарата;
- контроль за схемой лечения;
- контроль за сроками лечения;
- контроль за нахождением в стационаре;
- контроль за лечением сопутствующих заболеваний;
- контроль за взиманием денежных средств.